經營者名稱

 上海XX食品有限公司

社會信用代碼

（身份證號碼）

住    所

　   省(區/市)市(區/州/盟)縣鄉（鎮/街道）村（路/弄）門牌號碼

經營場所

　   省(區/市)市(區/州/盟)縣鄉（鎮/街道）村（路/弄）門牌號碼

倉庫地址（如有）

　   省(區/市)市(區/州/盟)縣鄉（鎮/街道）村（路/弄）門牌號碼

主體業態

□食品銷售經營者

□餐飲服務經營者

□單位食堂

備注：

1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

2.中央廚房：□有，□無；

3.集體用餐配送單位：□是，□否；

4.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否；

5.如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，□否。

經營項目

1.     □預包裝食品銷售

□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.     □散裝食品銷售

□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.     □特殊食品銷售

□保健食品銷售

□特殊醫學用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售

□其他嬰幼兒配方食品銷售

4.     □其他類食品銷售

5.     □熱食類食品制售

6.     □冷食類食品制售

7.     □生食類食品制售

8.     □糕點類食品制售

9.     □自制飲品制售

10. □其他類食品制售

備注：

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。

申請副本數（份）

有效期（年）

經濟性質

□企業 □個體工商戶 □農民專業合作社 □其它

職工人數（人）

應體檢人數（人）

郵政編碼

E-mail

保證申明

申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

申請人簽字（蓋章）：                   委托代理人簽字：

年    月    日                      年    月    日